Beschwerdeformular für Patienten

Angaben zur Patientin / zum Patienten bzw. betroffenen Person

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Anrede
Vorname*
Akademischer Grad / Titel
Name*
Geburtsdatum (Kopie)*
Straße, Hausnummer*
Postleitzahl*
E-Mail-Adresse*
Ort*
Telefon
Hinweise zur Beschwerde
Es werden nur vollständig ausgefüllte Formulare bearbeitet. Anonyme Beschwerden können nicht berücksichtigt werden. Wir bearbeiten Beschwerden gegen Ärztinnen und Ärzte und prüfen, ob das unseren Mitgliedern obliegende Berufsrecht verletzt worden ist oder nicht, siehe Merkblatt. Eine weitergehende juristische Bewertung oder eine allgemeine Patientenberatung zu medizinischen Themen erfolgt nicht.

Angaben zur Beschwerdeführerin/ zum Beschwerdeführer

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Bearbeiten Sie diese Angaben nur, wenn Sie nicht selbst der beschwerdeführende Patient sind.

Anrede
Vorname*
Akademischer Grad / Titel
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E-Mail-Adresse*
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Wenn Sie selbst nicht betroffen sind und sich als Vertreter oder Bevollmächtigter beschweren möchten ist eine entsprechende Vollmacht erforderlich. Es kann nur eine Datei hochgeladen werden. Die maximale Dateigröße beträgt 10 MB, erlaubte Dateiformate sind PDF und DOC.

Keine Dateien hochgeladen.

Schilderung des Beschwerdesachverhaltes

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Name der Ärztin / des Arztes*
Name der Praxis, des Krankenhauses oder sonstigen Einrichtung (z.B. MVZ)*

Hinweis: Bei Fragen bezüglich Zuständigkeiten, Siehe Merkblatt "Informationen zur Einreichung einer Patientenbeschwerde"

Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Datum der Behandlung*

Bitte geben Sie möglichst konkrete Tatsachen an, die wir berufsrechtlich bewerten können.

Erklärung zur ärztlichen Schweigepflicht

* Pflichtfelder

Um dem Anspruch auf rechtliches Gehör gerecht zu werden, müssen wir die Ärztinnen und Ärzte anhören. Da bereits die Tatsache, dass Sie bei einem Arzt waren, der Schweigepflicht unterliegt, benötigen wir zwingend Ihre Schweigepflichtsentbindung bzw. von denen, für die Sie Beschwerde führen. Laden Sie die Erklärung hier hoch. Es kann nur eine Datei hochgeladen werden. Die maximale Dateigröße beträgt 10 MB, erlaubte Dateiformate sind PDF und DOC.

Keine Dateien hochgeladen.

Sonstige Unterlagen

* Pflichtfelder

Hier können Sie ergänzende Unterlagen und Dokumente hochladen, sofern diese für das Verständnis des berufsrechtlichen Sachverhaltes wichtig erscheinen. Es können bis zu 6 Dateien hochgeladen werden. Die maximale Dateigröße pro Datei beträgt 10 MB, erlaubte Dateiformate sind PDF und DOC.

Keine Dateien hochgeladen.

Zusammenfassung

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