Beschwerdeformular für Patienten

1. Angaben zur Patientin / zum Patienten bzw. betroffenen Person

* Pflichtfelder

Anrede
Vorname*
Akademischer Grad / Titel
Nachname*
Geburtsdatum*
Straße, Hausnummer*
Postleitzahl*
E-Mail-Adresse*
Ort*
Telefon
Hinweise zur Beschwerde
Es werden nur vollständig ausgefüllte Formulare bearbeitet. Anonyme Beschwerden können nicht berücksichtigt werden. Wir bearbeiten Beschwerden gegen Zahnärztinnen und Zahnärzte und prüfen, ob das unseren Mitgliedern obliegende Berufsrecht verletzt worden ist oder nicht, siehe Merkblatt. Eine weitergehende juristische Bewertung oder eine allgemeine Patientenberatung zu medizinischen Themen erfolgt nicht.

Angaben zur Beschwerdeführerin/ zum Beschwerdeführer

Bearbeiten Sie diese Angaben nur, wenn Sie nicht selbst der beschwerdeführende Patient sind.

Anrede
Vorname*
Akademischer Grad / Titel
Name*
Straße, Hausnummer*
Postleitzahl*
E-Mail-Adresse*
Ort*
Telefon

Vollmacht-Vorlage herunterladen:

Laden Sie hier die Vorlage für die Vollmacht herunter, falls Sie als Vertreter oder Bevollmächtigter handeln möchten.
→ Download Vorlage

Wenn Sie selbst nicht betroffen sind und sich als Vertreter oder Bevollmächtigter beschweren möchten ist eine entsprechende Vollmacht erforderlich. Es kann nur eine Datei hochgeladen werden. Die maximale Dateigröße beträgt 10 MB, erlaubte Dateiformate sind PDF und DOC.

Hinweis | Benennen Sie die Datei bitte vor dem Hochladen nach folgendem Muster: Nachname_Vorname_Dateiname.pdf

Beispiel: Mustermann_Max_Vollmacht.pdf

Keine Dateien hochgeladen.

2. Schilderung des Beschwerdesachverhaltes

Name der Zahnärztin / des Zahnarztes*
Name der Praxis, des Krankenhauses oder sonstigen Einrichtung (z.B. MVZ)*
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Datum der Behandlung*

Bitte geben Sie möglichst konkrete Tatsachen an, die wir berufsrechtlich bewerten können.

3. Erklärung zur ärztlichen Schweigepflicht

Schweigepflichtsentbindung herunterladen:

Laden Sie die passende Erklärung herunter und füllen Sie diese aus.
→ Normale Schweigepflichtsentbindung
→ Eltern & Kind Schweigepflichtsentbindung

Um dem Anspruch auf rechtliches Gehör gerecht zu werden, müssen wir die Zahnärztinnen und Zahnärzte anhören. Da bereits die Tatsache, dass Sie bei einem Zahnarzt waren, der Schweigepflicht unterliegt, benötigen wir zwingend Ihre Schweigepflichtsentbindung bzw. von denen, für die Sie Beschwerde führen. Laden Sie die Erklärung hier hoch. Es kann nur eine Datei hochgeladen werden. Die maximale Dateigröße beträgt 10 MB, erlaubte Dateiformate sind PDF und DOC.

Hinweis | Benennen Sie die Datei bitte vor dem Hochladen nach folgendem Muster: Nachname_Vorname_Dateiname.pdf

Beispiel: Mustermann_Max_Schweigepflichtsentbindung.pdf

Keine Dateien hochgeladen.

4. Sonstige Unterlagen

Hier können Sie ergänzende Unterlagen und Dokumente hochladen, sofern diese für das Verständnis des berufsrechtlichen Sachverhaltes wichtig erscheinen. Es können bis zu 6 Dateien hochgeladen werden. Die maximale Dateigröße pro Datei beträgt 10 MB, erlaubte Dateiformate sind PDF und DOC.

Hinweis | Benennen Sie bitte jede Datei vor dem Hochladen nach folgendem Muster: Nachname_Vorname_Dateiname.pdf

Beispiele:

  • Mustermann_Max_Rechnung.pdf
  • Mustermann_Max_Behandlungsplan.pdf
  • Mustermann_Max_Röntgenbild.pdf

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